Supervisievraag #8: Dealen met agerende beschermers

Limitsetting in de forensische schematherapie

De vraag van Rianne: 
Bij ons in de forensische setting hebben we uiteraard veel te maken met externaliserend gedrag. In schematherapie kunnen we dit vaak goed plaatsen als al vroeg geleerd gedrag, soms in samenhang met aanlegfactoren en onder beschermers zoals: de roofdier, pest-en-aanval of de zelfverheerlijker modus. Zeker in de beginfase van de therapie is het reëel om te verwachten dat de cliënt nog geen controle kán hebben over dit gedrag. En zeker ook niet kan mentaliseren over een kwetsbare kant die erachter ligt. Het doel dat op tafel ligt, is in principe ‘stoppen met het plegen van delicten’ en een belangrijke vraag is: ‘welke last zit er voor jou in?’ Soms is het copinggedrag van de cliënt echter zo overheersend in het contact, dat ik me als therapeut onvrij ga voelen. Bijvoorbeeld als een cliënt sterk manipuleert, agressie toont, erotiseert of controleert in het contact en zodoende grensoverschrijdend is. Mijn vraag is wanneer doe je hierin empathische confrontaties en wanneer ga je echt over op limit setting? Beide is nodig, maar de cliënt moet voldoende aan boord blijven om de functie van zijn gedrag te willen onderzoeken. Én het moet ook wel echt leiden tot het weer vrijer kunnen bewegen als therapeut en niet tot nog meer gegijzeld raken in de dynamiek.

Twee senior collega’s en Rianne in conclaaf: 

Dick: 
In de forensische setting kan het zeker een uitdaging zijn om met het externaliserende gedrag van de patiënt om te gaan. In de eerste fase van therapie is het belangrijk om te werken aan commitment en overeenstemming over het behandeltraject. Zet hierbij motiverende gespreksvoering in om aan te sluiten bij de beleving en (mogelijke) lijdensdruk van de cliënt. Deze commitmentfase helpt om een basis te krijgen, iets om op terug te kunnen grijpen, essentieel voor het verdere proces. Als therapeut zijn we misschien klaar voor de start, maar dat geldt vaak niet voor de cliënt. 

Kijk goed naar hoe je samen tot de indicatie schematherapie komt. De cliënt moet begrijpen wat schematherapie inhoudt en moet bereid zijn om samen te onderzoeken hoe gedragspatronen, zoals manipulatie of agressie, verbonden zijn met onderliggende schema’s en modi.

Nadine: 
Limit setting gaat over het stellen van grenzen richting je cliënt, juist om je cliënt de veiligheid en stevigheid te bieden die nodig is om te kunnen veranderen. Dit is vanaf dag één belangrijk in je therapie! De empathische confrontatie is een middel om limit setting toe te passen. Zie het grensoverschrijdende gedrag van je cliënt in de kamer als een kans. Je kunt het ijzer smeden als het heet is. Gebruik jezelf en je onvrije gevoel hierin als instrument. De meerstoelentechniek is een mooi middel om dit een eerste keer samen met de cliënt te onderzoeken. Door zijn of haar gedrag als coping op een stoel te zetten, kun je er vaak samen van een afstandje naar kijken, wat de confrontatie iets minder direct maakt. Soms helpt het ook om zelf plaats te nemen op de coping stoel, zodat de cliënt kan zien hoe zijn coping overkomt. Schroom zeker niet om vanaf het eerste moment zelfonthulling te gebruiken. Niet op een veroordelende, maar op een onderzoekende toon. Wat doet het gedrag van de cliënt met jou, wat is jouw gevoel en gedragsneiging en hoe is dit voor de cliënt om terug te horen? Wanneer uit dit onderzoek naar voren komt dat je zelf ook in een copingmodus bent geschoten, durf dan ook te reflecteren op jouw aandeel in de interactie. Dit kan een goed model zijn voor je cliënt om hetzelfde te doen. Uiteraard zal gedrag niet na één gesprek nooit meer voorkomen. Het fijne aan wanneer dit op tafel ligt, is dat je steeds met minder woorden elkaar kunt duidelijk maken wat er nu gebeurt, en wat het effect daarvan is op de therapie en dus ook op de cliënt. 

Rianne:
Dankjewel voor jullie reacties. Dit helpt mij weer om alert te blijven op het belang van overeenstemming/commitment gaandeweg een therapie. Dat de cliënt bereid is om middels schematherapie samen een proces van reflectie aan te gaan én de verantwoordelijkheid neemt voor stappen richting verandering. Als ik terug reflecteer is het wel degelijk voorgekomen dat ik me in een verdere fase van gedragsverandering bewoog, waar cliënt zich nog in een overwegingsfase bevond.

Nadine:
Mocht je cliënt niet open staan voor bovengenoemde soort gesprekken of niks doen aan wat je teruggeeft, dan heb je een andere situatie. Dat ‘schijt hebben aan’ gebeurt soms op een directe, maar vaker op een indirecte manier. Ook dit is dan belangrijk om weer op tafel te leggen. ‘Ik probeer met jou in gesprek te gaan over ….. omdat dit of dat het gevolg ervan is, maar ik merk dat je er niks mee doet’. Dit is ook het moment om wat stelliger te worden, natuurlijk vanuit je professionele houding. Je kunt uitleggen dat de kaders van een veilige therapeutische setting hiermee in het geding raken. Ik kan me voorstellen dat de stelligheid en duidelijkheid steeds sterker wordt, naarmate je cliënt geen aandeel neemt in zijn of haar verantwoordelijkheid voor het creëren van een goede therapeutische setting. In uitzonderlijke gevallen zal je uiteindelijk moeten beslissen dat samenwerken op deze manier niet gaat. Gelukkig zal dit een uitzondering zijn. Zo’n beslissing maak je echt alleen als er totaal geen beweging in het gedrag zit. Wanneer het gedrag geadresseerd is, betekent dit dus niet dat het nooit meer voor mag komen. Belangrijk is dat je cliënt bereid is en blijft om het er met jou over te hebben en steeds meer gaat snappen dat het geen helpend gedrag is en bereid is hierop te reflecteren en aan te werken. 

Dick:
Het is de uitdaging om balans te vinden tussen empathie en grenzen stellen. Ik denk dat er een continuüm is, die loopt van empathie aan de ene kant, naar aan de andere kant begrenzen en limit setting (waar ook stoppen van de sessie of therapie onderdeel van is). Empathische confrontaties helpen het verband te zien tussen gedrag en onderliggende kwetsbaarheden. Dit vraagt om (enige) nieuwsgierigheid en openheid.

Echter, wanneer de patiënt volledig in een beschermende of zelfs overcompenserende modus zit, zoals de pest- en aanvalmodus of een zelfverheerlijker, kan empathie de dynamiek versterken in plaats van doorbreken. In zulke situaties schuif je meer richting de begrenzing, dit is nodig om (verdere) escalatie te voorkomen. Grenzen zorgen voor veiligheid, voor zowel de therapeut als de cliënt. Liefst natuurlijk voordat de spanning verder oploopt, bijvoorbeeld door te zeggen: ‘Ik merk dat je probeert het gesprek te sturen door dreigende taal te gebruiken. Dat maakt samenwerken lastig.’

Als de situatie kalmeert, kun je terugkeren naar empathische confrontaties. Dit kan door het gedrag te koppelen aan mogelijke onderliggende emoties of schema’s, bijvoorbeeld: ‘Ik vraag me af of je je onveilig voelde en of dit gedrag een manier was om controle te houden.’ Dit biedt ruimte om het gedrag en de functie ervan samen te onderzoeken. 

Bij het stellen van grenzen zijn je eigen gevoelens van (on)veiligheid heel belangrijk. Dit is spannend werk. Neem deze gevoelens serieus en bespreek ze ook in het team. Grenzen kunnen persoonlijk zijn: wat de één nog acceptabel vindt, kan voor de ander grensoverschrijdend zijn. Wanneer ik mij als therapeut onvrij voel door het gedrag van de cliënt, is dat voor mij een signaal. Ik probeer dit dan te benoemen, bijvoorbeeld: ‘Wacht even, even een pauze, ik merk dat ik niet helder kan denken door wat er tussen ons gebeurt in het contact. Dat belemmert me om je goed te helpen.’ Dit kan bijdragen aan een eerlijke en gelijkwaardige relatie. 

Rianne: 
Het is voor mij een helpend advies om empathische confrontatie en limit setting te zien op een continuüm. Ook om dit vanaf het begin van therapie waar nodig al toe te passen. Jullie beiden benadrukken daarbij om eigen gevoelens als belangrijk signaal mee te nemen en eventueel zelfonthulling toe te passen. Dit neem ik ter harte.

Met hartelijke dank aan: Dick Nijenkamp, Nadine Arendse en Rianne (vanwege anonimiseren andere naam). 
 
Redactie: Judith Bos