In deze rubriek komt elke keer een vraag van een collega schematherapeut aan bod. Deze wordt beantwoord door schematherapie supervisoren met elk hun eigen invalshoeken. De vraagsteller wordt uitgenodigd een reactie te geven op het antwoord. Dit alles in het kader van samen mogen puzzelen en samen weten we meer. 

Dit keer kijken we naar hoe te werken met boosheid wanneer die naar je eigen maatstaven weinig gezond is. Hoe werk je wat dit betreft binnen een andere culturele context dan de Nederlandse? Wat zegt het eigenlijk over hoe we onszelf met een bepaalde emotie voelen? En wat is hoe dan ook als veranderdoel te zien en hoe werk je er dan mee met een cliënt uit een andere culturele achtergrond dan die van jezelf?

CULTUURSENSITIEF WERKEN MET BOOSHEID 

Zoeken naar wat Gezond Volwassen is 

De vraag van Mirjam:  

In mijn werk in de geestelijke gezondheidszorg op Bonaire werk ik veel met Caribische cliënten. Een van hen is een 32-jarige vrouw, gediagnosticeerd met PTSS en afhankelijke persoonlijkheidsproblematiek. De behandeling begon met EMDR om haar trauma's te verwerken, waarna we vervolgden met schematherapie. In de fase dat haar gezonde volwassene al sterker was geworden, kwam cliënte tijdens een sessie via een affectbrug terecht bij een pijnlijke herinnering. Ze was alleen op haar kamer, was weer gepest en had alleen maar de gedachte "ik wil dood". Het eenzame kind in haar kwam naar voren. In het beeld zag ze zichzelf huilen en was niemand beschikbaar om haar te troosten. 

Tijdens de rescripting vroeg ik haar of haar gezonde volwassene in het beeld kon stappen. In die rol werd ze boos op haar ouders, maar die boosheid was buitenproportioneel. Op dat moment besloot ik als therapeut in te grijpen en zelf in het beeld te stappen. Wat zouden jullie nu doen? In mijn werk met Caribische cliënten merk ik dat boosheid vaak anders wordt ervaren en geuit. Vaak wordt deze emotie kortstondig gevoeld en daarna intens gericht op anderen. Ze zouden naar de ander willen schreeuwen, diegene uit willen schelden of iets aan willen doen. 

Stilstaan bij het boze kind in zichzelf en leren wat dat kind nodig heeft, gaat moeizaam. Veel van mijn cliënten zijn opgegroeid in een context waarin het moeilijk was om over gevoelens te spreken. Vaak reageerden ouders snel met boosheid en een straffende houding. Mentaliseren over boosheid vinden cliënten lastig, net als ervaren dat boosheid uiten op een andere manier kan. Als zij zelf als gezonde volwassene in het beeld gaan stappen, komen oude patronen snel terug. Dit maakt het lastig om die patronen in therapie te veranderen. Wat zouden jullie ideeën zijn binnen de culturele context in het werk met Caribische cliënten? 

Twee supervisoren en Mirjam in conclaaf: 

Katy: 
Dank voor je twee vragen! Allereerst met betrekking tot de imaginatie: wat heb je goed gehandeld door zelf in het beeld te stappen. Als ik me het beeld voorstel, dan zie ik daar een klein kind staan dat staat te kijken naar een zeer boze volwassene en haar ouders. Niet de positie waar je een klein kind aan wilt blootstellen. Dus in het plaatje stappen en gaan helpen, is naar mijn idee het beste wat je kan doen. Het empathisch begrenzen van de (gezonde) volwassene, maar vooral zorgen voor het kleine kind. En dan de ouders melden dat je later terugkomt om aan hen uit te leggen dat wat er is gebeurd niet kan. 

Het ligt aan de heftigheid van de boosheid, maar ik zou proberen de (gezonde) volwassene rustig (gepaster boos) te krijgen en dan samen met deze volwassene en het kleine kind uit de situatie te stappen naar een rustigere plek. Lukt dat niet, dan is de aandacht allereerst voor het kleine kind. Die breng je in veiligheid en dan zou ik teruggaan om de (gezonde) volwassene rustig te krijgen. Volgens mij is het wenselijk dit in de imaginatie te blijven doen. 
 
Imaginaties kunnen vaak anders lopen dan verwacht. De boodschap die je als rescriptende therapeut mag uitstralen is: Ik kan deze situatie aan, bij mij ben je vellig, ik zie je en zorg voor je. Met name het kind, maar ook de gezonde volwassene mag dit gevoel krijgen. Je checkt dit bij je cliënt.  

Als je dit lukt in de imaginatie is dat natuurlijk prima. Lukt het niet, dan zou ik het kleine kind in veiligheid brengen en vragen of de cliënt uit het plaatje wil stappen. Dan samen bespreken wat daar gebeurde, kijkend vanuit de positie van de cliënt, maar ook vanuit haar kleine kind. Deze zal -vermoed ik- erg geschrokken zijn. 

Judith: 
Met jouw kennis over hoe het met boosheid kan gaan bij jouw Caribische cliënten zou ik in het traumafocused gedeelte van de behandeling in ieder geval standaard ook een woedeprotocol of ImRs vanuit woede overwegen. Mogelijk is het bij die intense kortstondige woede oprecht heilzaam om via de razernij een niet gemaakte beweging alsnog te maken of te herstellen/erkennen wat gebeurd is. Ik denk wel dat dit altijd van de behandelaar de duidelijke framing nodig heeft dat het daarover gaat en niet om werkelijke plannen of realistische assertiviteit. Vanuit schematherapeutisch oogpunt erken je hartstochtelijk het kwetsbare kind. Als je met imaginatie met rescripting werkt, adviseer ik de modi en rescripting vooraf bespreken. Hierin kan je duidelijk de koppeling maken tussen de woede en het kwetsbare kind: de eerste komt op voor de tweede. En daarna ook de koppeling met de basisbehoeften. Bij jouw cliënte bijvoorbeeld de behoefte aan troost, nabijheid, koestering. Dat krijg/vervul je waar ter wereld niet door helemaal uit je plaat te gaan. De woede zorgt voor zelfexpressie. Mogelijk moet er vooral meer over het kwetsbare kind gementaliseerd leren worden. En lukt dat beter als het over ‘gevolgen’ van gedrag gaat: de gezonde volwassene moet wel iets doen waar het kind ook werkelijk iets aan heeft. Trouwens wel interessant dat de afhankelijke cliënte zó woedend kon worden! 

Katy: 
Zoals je al beschrijft is jouw ervaring dat het thema agressie en boosheid anders werkt bij cliënten uit de Caraïben. Ik neem mijn eigen gezonde volwassene kant vaak als richtinggevend mee in de therapie. Ik ben niet van Caribische achtergrond en heb een ander referentiekader. Dit bespreek ik dan ook met de cliënt. Ze hoeven niet te doen hoe ik het doe, maar ik wil graag wel uitleggen hoe het voor mij werkt. We kunnen dan samen kijken hoe dit voor hen werkt. 

Het thema wordt volgens mij best goed in jouw kamer besproken. Je merkt dat ze moeilijk kan mentaliseren hierover. Ik zou dus meer mentaliserende vragen gaan stellen en situaties vanuit het hier en nu bespreken. Wat zijn voor haar de voor- en nadelen van boosheid uiten op deze manier. Door hier vaker bij stil te staan, leer je dat het gevoel er wel degelijk mag zijn. Je mag boos zijn én er zijn helpender manieren om je boosheid te uiten. Je bent aan het “reparenten”. Het thema boosheid mag dus veel meer in de kamer komen. 

Ik zou in mijn supervisie ook aandacht willen hebben voor hoe het voor jou als therapeut was. Was jij geschrokken, hoe vind je dat je het gedaan hebt in zo’n lastige situatie? Hoe ga jij om met agressie, wat is voor jou passende boosheid, waar liggen jouw grenzen? Binnen de therapie, maar ook privé. Emoties zijn belangrijk en we hebben ze allemaal, dus het is ook goed om te weten hoe wij er zelf naar kijken. 

Mirjam: 
Dank voor jullie reacties. Dat geeft mij weer richting voor de therapie. Van jullie beiden begrijp ik dat ik meer stil mag staan bij boosheid. De eerste stap voor mij is dat ik mag reflecteren op wat boosheid betekent voor mij. Dat helpt mij en vanuit daar kan ik ook mijn referentiekader aan de cliënt uitleggen. Wanneer ik terugdenk aan de casus ben ik te snel over de boosheid heen gestapt. Is dit onvoldoende uitgewerkt. Ik ben snel naar het kwetsbare kind gegaan en had de verwachting dat de behoeften (troost, nabijheid, koestering) wel vanzelfsprekend zouden zijn voor deze cliënt. Dit zijn juist de behoeften waaraan ik in de Carib meer aandacht moet besteden, omdat zij deze in hun jonge leven zelden als vanzelfsprekend hebben ervaren. Ook een mooi advies om hierbij meer mentaliserende vragen te stellen over het kwetsbare kind. Door te erkennen wat het kind nodig heeft, kan meer inzicht gekregen worden in het effect van het gedrag van een volwassene op een kind.  

Met hartelijke dank aan: Katy Bertens, Judith Bos en Mirjam (vanwege anonimiseren andere naam). 
 
Redactie: Judith Bos