In september 2021 hebben Samrad Gane en ik, Ardalan Najjarkakhaki, een paper gepubliceerd in the Journal of Transcultural Psychiatry over de risico’s van onder- en overdiagnostiek van persoonlijkheidsstoornissen bij migranten en etnische minderheden. (Zie https://journals.sagepub.com/doi/full/10.1177/13634615211036408) 

In de paragraaf Clinical Implications staan we stil bij 8 stappen om persoonlijkheidsstoornis classificatie volgens de DSM 5 te contextualiseren. In dit kader ga ik kort in op transculturele overwegingen bij het invullen en interpreteren van de Young Schema Questionnaire.  

In ons artikel beschrijven we dat: 

1. migratieprocessen slechts kunnen lijken op bepaalde maladaptieve gedragspatronen, zonder dat (na contextualisatie hiervan) sprake blijkt van pathologie.  
2. migratieprocessen bepaalde vormen van persoonlijkheidspathologie kunnen activeren (waarbij het pre-migratie slechts latent of subklinisch was), en  
3. dat migratieprocessen reeds bestaande vormen van persoonlijkheidspathologie juist kunnen verergeren.  

Verder beschrijven we 

1. hoe cultureel bepaalde gedragingen kunnen lijken op bepaalde vormen van persoonlijkheidspathologie, zonder dat hier daadwerkelijk sprake is van pathologie, en  
2. hoe culturele factoren overgebruikt of misbruikt kunnen worden om daadwerkelijke persoonlijkheidspathologie te maskeren met culturele rationalisaties door patiënt, therapeut of naasten. 

In dit kader zijn er bepaalde schema’s die zorgvuldiger gecontextualiseerd moeten worden, om zowel vals-positieven en vals-negatieven te voorkomen. Voor enkele schema’s ga ik kort in op de mogelijke invloed van migratieprocessen en culturele factoren. 

In het kader van psychosociale verliezen (verlies van intieme relaties, verlies van een familiesysteem, verlies van een sociaal netwerk) kan er sprake zijn van complexe rouw, waarbij bepaalde schema’s tijdelijk geactiveerd kunnen worden, waaronder verlating/instabiliteit, sociaal isolement/vervreemding, en afhankelijkheid/onbekwaamheid. In het kader van het verlies van een baan, bedrijf, sociale status, devaluatie van diploma’s en verlies van kapitaal kunnen andere schema’s tijdelijk geactiveerd worden, waaronder mislukking, en minderwaardigheid/schaamte. In combinatie met overcompensatie-strategieën kunnen schema’s als meedogenloze strenge normen, goedkeuring en erkenning zoeken, tijdelijk verhoogd zijn. Zowel vrijwillige als gedwongen vormen van migratie kunnen specifieke overlevingsstrategieën aanboren die in essentie adaptief, functioneel en tijdelijk van aard zijn.  

Aan de andere kant kunnen patiënten vanuit de interactie tussen temperament, vroege negatieve levenservaringen en systeemfactoren, dusdanig kwetsbaar zijn geraakt voor de ontwikkeling van bepaalde schema’s en modi dat migratie juist subklinische persoonlijkheidspathologie aanwakkert of bestaande persoonlijkheidspathologie verergert. Het verlies van een belangrijke maatschappelijke positie door migratie kan bijvoorbeeld een klap uitdelen aan een reeds fragiel zelfgevoel, waardoor iemand zich vastbijt in een zelfverheerlijker modus, en niet de stappen terug kan nemen om zich te herpositioneren in het nieuwe land, met grote stagnatie tot gevolg op allerlei levensgebieden.  

In ons artikel beschrijven we 5 culturele dimensies die meegewogen kunnen worden om persoonlijkheidspathologie te contextualiseren. Het gaat hier om de dimensies: 

• individualisme-collectivisme,  
• onafhankelijk zelfbeeld-verstrengeld zelfbeeld,  
• emotionele inhibitie-emotionele expressie,  
• traditionele genderrollen-non-traditionele genderrollen, en  
• bovennatuurlijke overtuigingen-materiele overtuigingen. 

In dit kader kunnen schema’s als onderwerping, verstrengeling en zelfopoffering vanuit bepaalde collectivistische culturen als adaptief gezien worden. Zo blijkt uit fMRI studies (Chiao, Harada, Komeda, Li, Mano et al., 2008; Zhu, Zhang, Fan & Han, 2006) dat culturele waarden vanuit individualisme of collectivisme op neuraal niveau gerepresenteerd worden en dat er in collectivistische culturen er een fusie is tussen zelf en belangrijke ander op neuraal niveau, terwijl er in individualistische culturen er een neurale scheiding is tussen zelf en belangrijke ander. Dit kan ertoe leiden dat gedrag van patiënten eenzijdig vanuit schema-gericht of psychodynamisch perspectief geïnterpreteerd en geproblematiseerd wordt.  

Ik maak bijvoorbeeld onderscheid tussen intrinsieke verstrengeling en extrinsieke verstrengeling, waarbij in het eerste geval de patiënt vanuit een gebrek aan voldoende differentiatie ernstig verwikkeld is met bijvoorbeeld behoeften van de ouder, en in het tweede geval de patiënt bij het wegvallen van een steunsysteem na (gedwongen) migratie genoodzaakt werd om praktisch en/of emotioneel in te springen voor een ouder. In het eerste scenario zou je kunnen spreken van een psychodynamisch proces en in het tweede geval voor een systemische dynamiek samenhangend met migratie + culturele verwachtingen. Patiënt in scenario 1 zegt “alleen ik kan dit voor mijn ouder doen en ik moet mijzelf opofferen”, terwijl patiënt in scenario 2 bij navragen zou zeggen “als ik dit over kon laten aan familieleden (in land van herkomst) of andere steunbronnen dan zou ik dat direct doen en zou het een grote last van mijn schouders zijn”.   

Ook betogen we dat er ook grenzen zijn aan wat cultureel geaccepteerd wordt, en dat patiënten, naasten of therapeuten ook (goedbedoeld) culturele factoren kunnen overgebruiken of misbruiken, waardoor gedrag dat voorbij culturele normen reikt en tot disfunctioneren leidt op meerdere levensgebieden ‘vergoelijkt’ wordt, met onderdiagnostiek en onderbehandeling tot gevolg. Hetzelfde kan optreden bij een schema als zich rechten toe-eigenen/grandiositeit, waarbij dit gedrag in de cultuur van herkomst bijvoorbeeld aangemoedigd werd en gezien werd als uitingen van een adaptieve traditionele mannelijke genderrol, en in de nieuwe cultuur gelabeld wordt als narcistisch en disfunctioneel. Het doorlopen van de 8 klinische stappen die we in het artikel beschrijven, in dialoog met patiënt, naasten, en eventuele cultural brokers, kan contextualisatie van relevante schema’s en modi aanzienlijk bevorderen. 

Door: Ardalan Najjarkakhaki, GZ-psycholoog/senior schematherapeut