Supervisievraag #7: Emotieregulatie in schematherapie

EMOTIEREGULATIE IN SCHEMATHERAPIE 

Hoe je het reguleren van emoties ondersteunt 

De vraag van Rob: 
Bij zowel individuele schematherapie als groepsschematherapie zit ik te denken hoe emotieregulatie (vaardigheden) aandacht kunnen krijgen. Het zit wel verweven in bijvoorbeeld gezonde volwassene oefeningen of bij Farrell & Shaw (GST) in ‘modusregulatie’, maar soms is de hulpvraag van een cliënt gewoon heel direct ‘ik wil meer stabiel zijn met mijn emoties’. Hoe kan je daarmee werken binnen de schematherapie?  

Twee supervisoren en Rob in conclaaf: 

Alice: 
Rob, dat is een relevante vraag maar ik vind hem moeilijk te beantwoorden. De vraag is belangrijk omdat eigenlijk al onze patiënten met persoonlijkheidsproblemen worstelen met emotieregulatie: van te weinig controle, tot te veel controle, tot bewegen van het ene uiterste naar het andere. Met verschillende gevolgen: van overspoeld worden, tot juist niet meer goed voelen of uiten, tot allerlei disbalans vanbinnen en naar buiten. Je begrijpt dat er dus geen eenduidig antwoord is. 

Ik denk dat het goed is om kritisch te zijn op de indicatie, want het kan gebeuren dat we vanuit enthousiasme ‘iedereen’ in schematherapie willen behandelen. Dat hoeft niet. Als het primair gaat om meer stabiel worden in emoties, dan biedt bijvoorbeeld de dialectische gedragstherapie of de VERS veel handvatten. Hierin komt een scala aan vaardigheden aan bod. Onder andere het leren herkennen van en omgaan met emoties, het leren omgaan met frustraties en moeilijke situaties (waaronder overspoeling) en het effectiever leren omgaan met anderen.  

Dus kijk bij de start of het passend is om eerst gefocust met vaardigheden te werken of dat er behoefte is om de vraag breder aan te vliegen. Als je daarbij schematherapie indiceert, dan bieden Farrell, Reiss & Shaw een prachtig kader, met veel emotieregulatie elementen.  

Katrine: 
Schematherapie leidt op zichzelf tot emotieregulatie, bijvoorbeeld door het krijgen van taal en compassie voor innerlijke ervaringen, door het doorwerken van pijnlijke herinneringen, door het ervaren van regie als volwassene versus het afhankelijke als kind, door het leren -zoals je zelf al noemt- van Gezonde Volwassene vaardigheden en gedrag. Dus als een cliënt deze hulpvraag heeft, kan schematherapie een goed aanbod zijn.  

Door de casusconceptualisatie gaat de cliënt begrijpen welke schema’s, modi en traumata te maken hebben met de emotieregulatieproblemen. Dit opent de weg naar verschillende interventies. Zo zal je bij een boze kindmodus leren om veilig te ventileren en de pijn en behoefte achter de boosheid te leren kennen. Maar als een straffende oudermodus elke vorm van boosheid afwijst, dan is het niet wenselijk te snel te ‘reguleren’, maar eerst die straffende kant aan te pakken en de boosheid goed te horen. Bij een Boos Kind dat eigenlijk een boze beschermer blijkt te zijn, kom je niet zomaar bij de onderliggende behoeftes. In dit geval zou je willen begrijpen wat er zo beschermd moet worden, wat het risico is van emoties en behoeften voelen, bijvoorbeeld door die beschermer daarover te interviewen.  

Het wordt lastiger als cliënten zo frequent overspoeld worden door emoties dat ze van het ene incident in het andere vallen en je amper de ruimte krijgt om het modusmodel op te stellen en uit te leggen. In lijn met wat Alice schrijft, wordt waar ik werk dan soms eerst VERS-training aangeboden. Ook omdat er in die groep vaak eerder plaats is. VERS biedt naast vaardigheden veel structuur en psycho-educatie en leert cliënten om te reflecteren, waardoor eventuele schematherapie daarna meer kan opleveren of überhaupt mogelijk wordt. Hetzelfde geldt voor een DGT. Denk overigens ook aan de invloed van traumata en vraag deze goed uit.  

Rob:
Ik ben inderdaad benieuwd wat er soms overblijft van de hulpvraag als een cliënt een VERS training volgt en met meer vaardigheden de deur uit kan lopen. VERS helpt ook om te mentaliseren en reguleren. Met schematherapie bestaat wel veel mogelijkheid om alles te verdiepen, denk ik.  

Alice: 
In schematherapie werk je natuurlijk met emotieregulatie op allerlei niveaus. Een van die niveaus is de manier waarop je de therapeutische relatie vormgeeft. Daarin stem je af op de behoefte van de patiënt en ben je vanaf de start van de therapie een goede ouder, die als het ware co-reguleert door strategisch aan te sluiten bij de (kind)modus van de patiënt als ze in een sessie emotioneel ontregeld is. Daardoor kan de patiënt leren dat ze kalmeert als er bijvoorbeeld troost en nabijheid is bij verdriet, als er woorden worden gevonden voor gevoelde emoties, als er ruimte is om de boodschap en pijn in boosheid te onderzoeken en begrijpen, als schaamte gezien mag worden en als angst gevoeld kan worden zonder dat er meteen een oplossing aangedragen wordt. Dat is dus je taak in het ‘limited reparenten’. En onthoud, dat hoeft niet perfect. Niet overdrijven! Maak het licht en relativeer.  

Verder gaan mijn gedachten twee kanten op. Aan de ene kant zou ik bij een verzuchting van een patiënt dat ze nu ‘eens stabiel wil worden’ willen weten of daarin een oordeel schuilt over haar emotionele gevoeligheid. Dan zou ik inzetten op acceptatie van die gevoeligheid en op het aanleren van vriendelijkheid voor die eigenschap. Onderzoeken waar het negatieve waardeoordeel vandaan komt en of daar disfunctionele ouderboodschappen een rol spelen. Je weet wat je dan te doen staat! Zoek naar een realistische kijk op zichzelf en niet op hoe ze zou moeten zijn. Doe een stoeloefening met de straffende ouder, maak geheugenkaarten met helpende motto’s. En werk met de disfunctionele kindmodi, met verbeeldingsoefeningen zodat ze voor zichzelf gaat zorgen en kan gaan voorzien in de eigen emotionele behoeften.  

Aan de andere kant kan het realistisch zijn dat een patiënt je hulp nodig heeft met het oefenen van vaardigheden waarbij emotionele gevoeligheid een rol speelt. Ga dan aan de slag met rollenspellen. Ik verwijs je naar het boek van Hannie van Genderen en Arnoud Arntz ‘Schematherapie bij borderline persoonlijkheidsstoornissen’, daarin staan tal van voorbeelden.  

Katrine: 
Vaak zal ernstigere emotionele ontregeling voorkomen bij cliënten met vroegkinderlijk trauma. Dan is een belangrijk antwoord op jouw vraag dus om in het kader van emotieregulatie (ook) traumagericht te behandelen. Bij schematherapie werken we bij traumata vaak met ImRs, waarbij er ook steeds meer geschoold wordt in het combineren van EMDR en ImRs.  

Je hoeft niet te wachten met traumagericht te behandelen, zoals de laatste tijd ook uit onderzoek blijkt. Stabiliseren doe je door het gezamenlijk maken van de casusconceptualisatie en een plan. Bij interpersoonlijk trauma heb je hierbij extra aandacht voor het opbouwen van vertrouwen in de therapeutische relatie. In je plan en interventies kan je variëren in hoe spanning te verhogen en verlagen. Soms kan een te snelle focus op traumaverwerking leiden tot een schijnbehandeling of tot overspoeling. Dit is iets wat alleen per persoon beoordeeld kan worden.  

Voor groepstherapie lijkt me enig vermogen tot emotieregulatie een voorwaarde om de groep veilig en hanteerbaar te houden. Verder vind je, bijvoorbeeld in het groepsmodel voor cluster C, van Edith Tjoa en Eelco Muste (2021) vele kleine oefeningen die je in de groep (of individueel) tussendoor kan doen om de gemoederen weer wat te kalmeren. 

Zelf maak ik ook gebruik van inzichten uit een totaal andere opleiding (boeddhistische filosofie en psychologie), die helpen om de emoties die schematherapie kan oproepen, binnen de window of tolerance te houden. Interventies uit dit kader zijn –samengevat- gericht op het direct, in het hier-en-nu waarnemen van zintuigelijke sensaties. En zodoende emoties te reguleren. De achterliggende theorie is meeromvattend dan ‘gewone’ mindfulness van Kabat Zinn. 

Rob:
Dankjulliewel. Ik realiseer me dat ik eigenlijk een nogal veelomvattende vraag heb gesteld, maar jullie antwoorden geven wel een helpende richting in mijn overzicht en denken hierover.  

Met hartelijke dank aan: Alice Kornet, Katrine de Vries en Rob (vanwege anonimiseren andere naam). 
 
Redactie: Judith Bos