Nieuws

Praktijk in Beeld

Inleiding

Wij zijn twee collega’s uit de verslavingszorg die beiden een basis- en gevorderden cursus schematherapie hebben gevolgd. Hoewel we in deze casus geen volledige schematherapie hebben afgerond, willen we met dit succesverhaal benadrukken wat het belang van limited reparenting is en ook de kennis van schema’s en modi van zowel de cliënt, als jezelf en die van je collega’s. Door continu te kijken naar wat de basisbehoefte is van de cliënt en het kwetsbare kind te blijven zien, is het ons gelukt om een langdurend en motiverend traject aan te gaan waarin er een relatie is ontstaan bij een zeer beschadigde cliënt. Vanuit deze relatie is het uiteindelijk mogelijk geworden om cliënt toe te leiden naar en vertrouwen te geven in de juiste zorg. De cliënt is zichzelf als waardevol gaan zien en heeft zichzelf toegestaan een behandeling aan te gaan. Het betreft een casus waarin de schema’s  wantrouwen en emotionele verwaarlozing van de cliënt centraal stonden, maar waarin de hulpverlening ook wantrouwend en verwaarlozend was geworden naar de cliënt. Met trots kunnen we stellen dat we dit patroon hebben weten te doorbreken.

Korte omschrijving van de cliënt

Het betreft een 33-jarige cliënt met een stoornis in het gebruik van cocaïne, alcohol, cannabis, en nicotine. Cliënt zou zijn gediagnosticeerd met ADHD. In de persoonlijkheid is er sprake van emotieregulatieproblemen, stemmingswisselingen, impulsiviteit en aantrekken en afstoten binnen intieme relaties. Cliënt weet zijn impulsen niet goed onder controle te houden waarbij negatieve emoties worden weggedrukt of worden omgezet in lichamelijke klachten. Cliënt is zeer impulsief en gaat daarbij de grenzen van hemzelf, de ander en de maatschappij geregeld over, resulterend in agressie of andere vormen van antisociaal gedrag. Heel primair lijkt cliënt het gevoel te hebben dat anderen hem willen beschadigen en dat anderen niet te vertrouwen zijn, voortkomend vanuit vroegere pijnlijke ervaringen. Cliënt komt uit een verwaarlozend gezin waarbij vader hem fysiek mishandelde. Cliënt heeft momenteel een relatie. Hij huurt een kamer, heeft geen werk en handelt in het drugscircuit, waar zijn hypothese dat anderen niet te vertrouwen zijn telkens wordt bevestigd. In het verleden waren er justitiële contacten. Het suiciderisico is laag, suicidegedachten zijn aanwezig in de periodes waarin cliënt middelen gebruikt.

Hulpverleningsgeschiedenis

Client is tijdens zijn achtste levensjaar naar een kinderpsychiater geweest, hij weet niet meer waarom. In 2007 werd hij klinisch opgenomen binnen de verslavingszorg op een diagnostiekafdeling. In 2015 kwam hij terecht in de reguliere GGZ en volgde daar een behandeling. In 2016 werd hij klinisch opgenomen binnen de verslavingszorg. Vervolgens heeft hij vanaf toen tot op heden individuele gesprekken binnen een schemagericht kader.

Modusmodel

Oudermodi: straffende ouder en veeleisende ouder

Coping: onthechte zelfsusser, zelfverheerlijker, manipulator/bedrog, onthechte zelfstimulator, pest en aanval

Kindmodi: kwetsbare kind, woedende kind, razende kind, ongedisciplineerde kind, blije kind

Gezonde volwassene.

Interventies

Gezien werd dat cliënt met een onbehandelde PTSS heeft rondgelopen, omdat het nooit eerder was gediagnosticeerd. Door met een schematherapeutische bril te kijken is het ons helder geworden dat er sprake was van een onthechte zelfsusser die met name actief werd op het moment dat de straffende ouder werd geactiveerd, al dan niet via intrusies vanuit de PTSS. Hierdoor hebben we gekozen voor een integrale behandeling van verslaving, PTSS en persoonlijkheidsproblematiek. Omdat cliënt geen vertrouwen had in een nieuw en intensief hulpverleningstraject, is besloten eerst te investeren in de behandelrelatie en het geven van inzicht in de schemamodi van de cliënt middels schemavragenlijsten en het modusmodel. Omdat de cliënt juist moeite heeft met het aangaan van hechtingsrelaties, heeft dit geleid tot veel turbulentie in de behandelkamer, waarbij cliënt grensoverschrijdend was, flirtend, maar ook razend en afwijzend kon zijn, of met tijden niet op afspraken verscheen en vervolgens een crisisachtig appèl deed op de behandelaar. Daar waar vele collega’s vanuit goede bedoelingen ons als behandelaren begonnen te begrenzen en adviseerden om de behandeling te stoppen, zijn wij doorgegaan en begonnen met het begrenzen van de patiënt. Het grensoverschrijdende en appelerende gedrag van de client nam hiermee geleidelijk af en de empatische confrontaties leidden tot het nakomen van afspraken en minder no-shows.

Vanuit deze behandelrelatie heeft cliënt de stap durven maken om te starten met een intensief klinisch behandeltraject van twee weken gericht op complexe traumabehandeling in combinatie met klinische verslavingszorg. De therapeut is, als een vervangende ouder, met de cliënt naar de intakegesprekken gegaan om cliënt te helpen bij het verdragen van spanning en vanuit deze veilige hechtingsrelatie vertrouwen uit te breiden naar andere hulpverleners. De therapeut heeft tijdens deze opname gezorgd voor holding middels objectconstantie en telefonische beschikbaarheid tijdens de opname. Met cliënt is een duidelijke afspraak gemaakt, namelijk dat cliënt niet impulsief zal besluiten om de behandeling voortijdig te stoppen zonder telefonisch overleg met de therapeut.

Resultaat

De cliënt heeft direct goed gereageerd op de begrenzingen en is op zijn afspraken gekomen, daar waar hij in eerste instantie met regelmaat niet op kwam dagen. Een warme, open en betrokken houding van de therapeut heeft, in combinatie met het stellen van duidelijke grenzen en ruimte voor zelfonthullingen, geleid tot vertrouwen van cliënt in de therapeut. Door te benadrukken dat de behandelrelatie beperkt blijft tot een professionele nabijheid, heeft cliënt zich durven geven en openen. Hierdoor is het mogelijk geworden dat hij het klinische traject met intensieve traumabehandeling en verslavingszorg is aangegaan. Client heeft regelmatig gebruik gemaakt van de telefonische beschikbaarheid van de therapeut op momenten dat hij het moeilijk had tijdens de opname. Dit was voornamelijk in de eerste dagen. Gedurende de behandeling belde cliënt op een gegeven moment ook naar de therapeut om te vertellen hoe goed het met hem ging.

De cliënt woont inmiddels enkele weken begeleid in een nieuwe woning, die hij na zijn opname kon betreden. Hij is abstinent van middelen en klachtenvrij wat betreft PTSS-gerelateerde klachten. Wat opvallend is, is dat de kennis over schema’s en modi die eerder in de behandeling met cliënt is gedeeld niet leek te beklijven. Sinds de PTSS-behandeling wordt juist deze eerder opgedane kennis door cliënt regelmatig aangehaald. De gezonde volwassene heeft door het behandelen van het trauma mogelijk meer ruimte gekregen om op de voorgrond te treden, doordat de copingmodi in mindere mate nodig zijn. Er is meer ruimte ontstaan verschillende modi bij zichzelf te herkennen en hier anders mee om te gaan.

Waardevolle lessen die we hebben geleerd van deze casus:

Grenzen zijn voor iedereen verschillend. We hebben geleerd om onze persoonlijke grenzen met collega’s te bespreken en te benoemen dat het oké is dat deze grenzen voor iedereen anders kunnen zijn. Het heeft ons geholpen dat er sprake was van een regiebehandelaar-behandelaar constructie, waardoor er twee behandelaren waren die de cliënt goed kenden. Hierdoor was er altijd een inhoudelijke sparringspartner beschikbaar die op meta-niveau het proces in de gaten hield en de ander bewust kon maken van de dynamiek. Binnen de verslavingszorg is het voor ons een eye-opener geweest om de onthechte zelfsusser modus verder te onderzoeken en te bekijken waar deze voor beschermt. Hierdoor kwamen er PTSS-klachten naar boven, wat hielp de diagnostiek te verfijnen en parallel een EMDR-behandeling te starten. Tot slot hebben we geleerd dat we door de cliënt te blijven uitnodigen, accepteren en begrenzen, en ons niet te laten wegjagen door de pest- en aanvalmodus, bij het kwetsbare kind hebben kunnen komen.  Door het kwetsbare kind te troosten en te steunen, is een behandelrelatie mogelijk geworden.

>>> Heb jij ook een verhaal, gebeurtenis of sessie waar je enthousiast van wordt en wat je zou willen delen met andere schematherapeuten? Neem contact op met Micky Kuijer (mej.kuijer@gmail.com) voor verdere instructies over het indienen van jouw verhaal voor de nieuwsbrief.